病気やけがをしたとき
病気やけがをしたとき、健康保険を使うと、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)
業務外の原因により病気やけがをしたときは、健康保険を使うと、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。これを「療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
当組合では療養の給付(家族療養費)が支給される場合に、独自の給付(付加給付)を行っており、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月ごと、1件ごと。高額療養費及び入院時食事療養費、入院時生活療養費にかかる標準負担額は除く)から該当する各区分の基準額(252,600円、167,400円、80,100円、57,600円、35,400円が各区分の上限)から、足切額を差し引いた額の5割(100円未満切り捨て。ただし、算出額が1,000円未満の場合は不支給)が健康保険組合に請求することで後日支給されます。これを「一部負担還元金(家族療養付加金)」といいます。
支払いは病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」を基に計算し、被保険者からの請求により行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

例
標準報酬月額930千円 家族 入院 210,000円(3割自己負担(差額ベッド代、入院時食事療養費の標準負担額は除く))
(自己負担額210,000円 - 足切額60,000円)÷2=75,000円
入院した場合の食事
入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。
実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円(一部医療機関では450円)の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。
- ※1:指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。
- ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。