申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
書式 | 入力用 | 記入例 | |
---|---|---|---|
健康保険被保険者資格取得届(A4) | 247KB | 297KB | 325KB |
健康保険被保険者資格喪失届(A4) | 269KB | 221KB | 278KB |
健康保険被保険者報酬月額算定基礎届(A4) | 256KB | 187KB | 257KB |
健康保険被保険者報酬月額変更届(A4) | 293KB | 172KB | 300KB |
健康保険被保険者賞与支払届(A4) | 274KB | 202KB | 274KB |
健康保険賞与不支給報告書(A4) | 111KB | 193KB | ― |
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更 (終了) 届(A4) | 547KB | 290KB | ― |
健康保険産前産後休業等終了時報酬月額変更届(A4) | 589KB | 291KB | ― |
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4) | 571KB | 308KB | ― |
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届(A4) | 660KB | 289KB | ― |
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届(A4) | 136KB | 44KB | ― |
健康保険被保険者生年月日訂正届(処理票)(A4) | 162KB | 46KB | ― |
介護保険適用除外届(A4) | 112KB | 129KB | 123KB |
健康保険被扶養者(異動)届(A4) | 125KB | 195KB | 319KB |
健康保険被保険者証滅失届(A4) | 86KB | 95KB | 128KB |
健康保険 被保険者証回収不能届(A4) | 99KB | 96KB | 140KB |
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届(A4) | 57KB | 86KB | 76KB |
健康保険限度額適用認定申請書(A4) | 89KB | 91KB | 103KB |
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書(A4) | 83KB | 94KB | 125KB |
特定疾病療養受療証交付申請書(A4) | 87KB | 82KB | 124KB |
資格確認書(再)交付申請書(A4) | 81KB | 89KB | ― |
資格情報のお知らせ再交付申請書(A4) | 161KB | 199KB | ― |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4) | 109KB | 453KB | ― |
給付・請求に関する書式
書式 | 入力用 | 記入例 | |
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療養費支給申請書(立替払・装具)(A4) | 165KB | 213KB | 235KB |
療養費支給申請書(はり・きゅう)(A4) | 156KB | 154KB | 188KB |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(A4) | 154KB | 137KB | 189KB |
移送費承認申請書/移送費支給申請書 | 346KB | 98KB | 701KB |
高額療養費・付加給付金支給申請書(A4) | 109KB | 75KB | 173KB |
傷病手当金支給申請書(A4) | 191KB | 143KB | 404KB |
出産手当金支給申請書(A4) | 153KB | 134KB | 203KB |
出産育児一時金・付加金支給申請書 (直接支払制度を利用しなかった方・海外で出産された方)(A4) |
131KB | 73KB | 180KB |
出産育児一時金・付加金支給申請書 (直接支払制度を利用した方) |
313KB | 57KB | 523KB |
出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)(A4) | 101KB | 24KB | 127KB |
埋葬料(費)・付加金支給申請書(A4) | 114KB | 71KB | 309KB |
海外療養費支給申請書 医科用(A4) | 269KB | 230KB | 306KB |
海外療養費支給申請書 歯科用(A4) | 293KB | 236KB | 344KB |
保険給付金受領代理者指定届(A4) | 47KB | 58KB | 163KB |
金融機関振込依頼書(A4) | 66KB | 61KB | 176KB |