東京港運健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
健康保険被保険者資格取得届(A4) 247KB 297KB 325KB
健康保険被保険者資格喪失届(A4) 269KB 221KB 278KB
健康保険被保険者報酬月額算定基礎届(A4) 256KB 187KB 257KB
健康保険被保険者報酬月額変更届(A4) 293KB 172KB 300KB
健康保険被保険者賞与支払届(A4) 274KB 202KB 274KB
健康保険賞与不支給報告書(A4) 111KB 193KB
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更 (終了) 届(A4) 547KB 290KB
健康保険産前産後休業等終了時報酬月額変更届(A4) 589KB 291KB
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4) 571KB 308KB
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届(A4) 660KB 289KB
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届(A4) 136KB 44KB
健康保険被保険者生年月日訂正届(処理票)(A4) 162KB 46KB
介護保険適用除外届(A4) 112KB 129KB 123KB
健康保険被扶養者(異動)届(A4) 125KB 195KB 319KB
健康保険被保険者証滅失届(A4) 86KB 95KB 128KB
健康保険 被保険者証回収不能届(A4) 99KB 96KB 140KB
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届(A4) 57KB 86KB 76KB
健康保険限度額適用認定申請書(A4) 89KB 91KB 103KB
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書(A4) 83KB 94KB 125KB
特定疾病療養受療証交付申請書(A4) 87KB 82KB 124KB
資格確認書(再)交付申請書(A4) 81KB 89KB
資格情報のお知らせ再交付申請書(A4) 161KB 199KB
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4) 109KB 453KB

給付・請求に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
療養費支給申請書(立替払・装具)(A4) 165KB 213KB 235KB
療養費支給申請書(はり・きゅう)(A4) 156KB 154KB 188KB
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(A4) 154KB 137KB 189KB
移送費承認申請書/移送費支給申請書 346KB 98KB 701KB
高額療養費・付加給付金支給申請書(A4) 109KB 75KB 173KB
傷病手当金支給申請書(A4) 191KB 143KB 404KB
出産手当金支給申請書(A4) 153KB 134KB 203KB
出産育児一時金・付加金支給申請書
(直接支払制度を利用しなかった方・海外で出産された方)(A4)
131KB 73KB 180KB
出産育児一時金・付加金支給申請書
(直接支払制度を利用した方)
313KB 57KB 523KB
出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)(A4) 101KB 24KB 127KB
埋葬料(費)・付加金支給申請書(A4) 114KB 71KB 309KB
海外療養費支給申請書 医科用(A4) 269KB 230KB 306KB
海外療養費支給申請書 歯科用(A4) 293KB 236KB 344KB
保険給付金受領代理者指定届(A4) 47KB 58KB 163KB
金融機関振込依頼書(A4) 66KB 61KB 176KB

高齢受給者に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
高齢受給者基準収入額適用申請書(A4) 108KB 85KB 140KB
高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書(A4) 90KB 92KB 125KB
高齢受給者証回収不能届(A4) 77KB 100KB 117KB
高齢受給者一部負担金差額支給申請書(A4) 70KB 80KB 106KB

第三者行為に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故)(A4) 216KB 38KB 223KB
第三者行為による傷病届(交通事故以外)(A4) 188KB 30KB 208KB

任意継続被保険者に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
任意継続被保険者資格取得申出書(A4) 168KB 88KB 177KB
健康保険被扶養者(異動)届(A4) 124KB 143KB 318KB
任意継続被保険者変更届(A4) 68KB 56KB 228KB
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4) 291KB 41KB 325KB

保健事業に関する書式

書式 PDF 入力用 記入例
婦人生活習慣病予防健診申込書(A4) 89KB 80KB 97KB
健診等補助金支給申請書(A4) 228KB 192KB 243KB
予防接種補助金支給申請書(A4) 118KB 156KB 128KB
契約保養所申込書(A4) 108KB 205KB 152KB
不同意申請書(A4) 129KB 21KB

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