申請書一覧
保険証・適用に関する書式
書式 | EXCEL | 記入例 | |
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健康保険被保険者資格取得届(A4) | |||
健康保険被保険者資格喪失届(A4) | |||
健康保険被保険者報酬月額算定基礎届(A4) | |||
健康保険被保険者報酬月額変更届(A4) | |||
健康保険被保険者賞与支払届(A4) | |||
健康保険賞与不支給報告書(A4) | ― | ||
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更 (終了) 届(A4) | ― | ||
健康保険産前産後休業等終了時報酬月額変更届(A4) | ― | ||
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4) | ― | ||
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届(A4) | ― | ||
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届(A4) | ― | ||
健康保険被保険者生年月日訂正届(処理票)(A4) | ― | ||
介護保険適用除外届(A4) | |||
健康保険被扶養者(異動)届(A4) | |||
健康保険被保険者証 滅失・き損再交付申請書(A4) | |||
健康保険被保険者証滅失届(A4) | |||
健康保険 被保険者証回収不能届(A4) | |||
健康保険被保険者・被扶養者住所変更届(A4) | |||
健康保険限度額適用認定申請書(A4) | |||
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書(A4) | |||
特定疾病療養受療証交付申請書(A4) |
給付・請求に関する書式
書式 | EXCEL | 記入例 | |
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療養費支給申請書(立替払・装具)(A4) | |||
療養費支給申請書(はり・きゅう)(A4) | |||
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(A4) | |||
移送費承認申請書/移送費支給申請書 | |||
高額療養費・付加給付金支給申請書(A4) | |||
傷病手当金支給申請書(A4) | |||
出産手当金支給申請書(A4) | |||
出産育児一時金・付加金支給申請書 (直接支払制度を利用しなかった方・海外で出産された方)(A4) |
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出産育児一時金・付加金支給申請書 (直接支払制度を利用した方) |
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出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用)(A4) | |||
埋葬料(費)・付加金支給申請書(A4) | |||
海外療養費支給申請書 医科用(A4) | |||
海外療養費支給申請書 歯科用(A4) | |||
保険給付金受領代理者指定届(A4) | |||
金融機関振込依頼書(A4) |